作为病人，在进医院治病的时候，人人都想得到最好的服务，享受到最高质量的医疗技术。和病人一样，医院同样希望持续提高服务和质量管理水平，让广大患者感到安全、放心，从而促进医院良性发展。

地处温江的成都市第五人民医院为了进一步培育、引导以病人健康为核心的质量文化，他们今年使出“狠招”了：建立并实施“医院服务与质量管理内审工作制度”，内部遴选了部分职工作为“内审员”，对医疗服务与医疗质量进行全程动态监管。

这么说或许大家不太明白是如何“狠”的，换种通俗的说法就更清晰明了：该院遴选出30个40岁以下的“内审员”，他们来自临床科室、护理、医技及行政等部门，主要工作就是按照高标准去抓“漏洞”，并提出可行解决方案，协助相关科室改进服务与质量，让患者更满意的同时，促进医院质量的持续提升。

因为内审员的工作是去发现、查找漏洞，而这些漏洞与各科室的奖惩有关，所以，这是一支“得罪人”的团队。国家卫计委倡导各地医疗机构建立内审员制度，但正是因为太得罪人，真正建立起该制度的并不多，而在成都，市五医院则成为“吃螃蟹的人”。

然而，市五医院是如何让这种“得罪人”的工作得以推动的呢？

为病人利益而诞生的制度改革

内审员身兼“运动员”“教练员”和“裁判员”三种职责

市五医院是今年4月开始试行推动“医院服务与质量管理内审”工作的。在启动之前，他们在全院范围内遴选内审员，要求年龄在40岁以下，业务素质好、工作能力高，沟通能力强，有责任心，能够及时发现问题并提出问题的解决方案。

通过严格的筛选、考核，该院遴选出了30名内审员，另外有15名后备内审员，然后将他们送去培训，获得国家认可的内审员资质。也就是说，他们必须熟练掌握三甲医院评审标准的各个条款，按照这些条款对医院内部的医疗服务和医疗质量履行监督职能。众所周知，三甲医院评审标准，目前是我国医院等级评审中最严苛的标准，如果踏踏实实按照这些标准去实施，那么，医疗和服务质量将是过硬的。

但，一个秘而不宣的事实是，在我国，关于医院的等级评审以及医疗质量和服务的检查，运动式突击是个较为普遍的现象。当相关部门要检查时，医院立即行动起来，按照标准去规范，一旦运动结束，又松懈了。这种运动式的突击规范，不仅不利于患者，也不利于医院内涵建设。

因此，市五医院院长雷建国说：“所以我们必须探索建立医院服务与质量常态化管理机制，促进内涵建设不断提升。”他称，质量是医院的根基，必须要抓牢，“不论是抓技术还是抓学科，最根本的目的就是保障病人的安全。在医院内，安全和健康是两个不同的核心，安全是医院需要做到的最基本的底线，而健康要高一个层次，我们需要做到的就是以健康为核心的质量文化理念。”

而正是这个背景催生了市五医院内审员制度的建立并实施。该院质控办主任罗泓说，医院遴选出来的30名内审员，他们身兼三种身份：一是“运动员”，他们来自各个科室，本身就是制度的执行者；二是“教练员”，他们需要通过检查去协助科室将各项制度执行好；三是“裁判员”，各科室做得好与不好，他们要通过打分来裁定，而且直接与奖惩挂钩。

“总而言之，我们需要通过内审员制度，进一步培育和引导全院职工‘回归基础、回归规范、回归协作、敬畏生命、敬畏健康、敬畏制度’为核心的质量文化。”

试行“基本失败”后的及时调整

放不下面子履行监管职责，就采取末位淘汰制

第一个“吃螃蟹”，对过去的医疗服务和质量的考核意味是具有一定颠覆意义的，它从一开始就具有强烈的改革意义，这注定不会很轻松。

市五医院质控办主任罗泓说，对医疗服务和质量的考核，以前这一职能是质控办和科室在履行，这基本上是一种单向的考核，而内审员制度的启用，改变了传统模式，“除了内审员团队的监管外，职能部门同样会监管，由多条线综合信息，如同多了几双发现问题的眼睛，更利于问题的及时解决。”质控办副主任黄梅补充说，内审员本身来自各个科室，在监管别人的同时，他们必须将自己的工作按照标准去做好，“否则也会被其他内审员发现并扣分，这是循环式的。”

在试行时，最根本的问题是，在严苛的制度中，清晰地载明考核分数靠后的几个科室将在绩效考核中受到处罚，因而内审员的审查直接关系着科室人员的钱袋子，所以，最开始，他们在各自负责的领域履行内审职责时，发现问题后还“放不下面子”去扣分，医疗质量和服务做得好的科室被凸显出来了，但做得差的科室，其问题实则上没有被暴露出来。信息汇拢来分析时，结论是：第一个季度，内审员制度基本失败。

市五医院领导班子在对第一季度进行总结后，并没有因基本失败而放弃，而是及时进行组织调整，对内审员的考核方式也进行了适当的改变，要求更加明确。

院长雷建国说，按照医院的制度设定，内审员除了履行监管职责，同时也享有一定权利，比如，优先参加全国管理培训、年终考核优秀的可优先职务晋升和职称晋升等，“所有遴选出来的内审员其实是在履行管理职责，也是医院培养的后备管理人才，如果他（她）不去发现问题，那么，我们就采取末位淘汰制。”他说，没有人愿意当落后分子，也没有人愿意拿自己的事业当玩笑，“进行组织调整后，效果立竿见影，临床、后勤、行政等很多问题迅速地被他们‘揪’了出来。”

内审员是这样工作的

并不只是去“揭短”，重要的是配合科室寻找解决方案

在对医院服务与质量管理内审工作进行调整后，第二个季度是从8月开始正式实施的，30名内审员迅速完成了角色转换，从医生（护士）变成了管理者，与患者利益密切相关的一些细节问题陆续被暴露出来，让医院着手一一去解决。

内审员究竟如何工作的？质控办主任罗泓举了一个例子。一个内审员追踪急诊科的一份病历，从急诊追到住院部，看是否整个过程是按照规范在操作。这是一个心梗病人，按照要求，急诊医生在交接病历的时候必须当面将心电图、心肌酶等检查指标向住院部门的医生进行交接强调，以保障病人的安全。但内审员发现，资料上并没有这些交接记录，反过来追查询问医生，得到的答复是按照规范做了口头交接，但没有落在文字上。这是违反标准操作流程的，“假如医生没有作这些交接，对于心梗病人而言，会导致住院医生的忽视，从而埋下安全隐患。尽管医生做了，但因为没有双方签字确认的文字记录，我们认为这是交接漏洞，科室是要被扣分的。”罗泓说，扣分处罚不是目的，重要的是引起科室和医生的重视：为了患者安全，必须按照标准流程去做。

类似被发现的细节问题有很多，比如，有内审员发现部分住院科室不能保障病人在病床前实现出院手续的办理，让病人感觉不那么方便，这是工作流程不畅导致的；有内审员发现有的病人在急诊的时间超过了60分钟，按照医院要求，病人不能在急诊停留60分钟以上，这也是服务流程上的问题；有内审员发现门诊有些标识指引性不够，让患者跑冤枉路，这是后勤部门对细节重视不够引起的……

问题一个一个被发现出来，内审员需要及时对这些问题对照标准一一去梳理，及时以书面形式提出解决方案或者对问题的见解，和科室一道去解决问题。“内审员并不只是去‘揭短’，重要的是配合科室寻找解决方案，从而改善医疗服务与质量。”

对于这群“得罪人的人”，在经过一段时间以后，临床科室对内审员如芒在刺的“敌意”眼光也渐渐消失。某一个科室病历书写欠规范，被内审员抽查病历时发现，该内审员和科室医生们坐下来一起讨论，按照三甲评审标准一一对应解答如何书写，科室的医生们最终报以感激，“现在被扣分，将来或许就是奖励。我们共同的目标是把工作做好，提高医疗技术水平和服务质量，从这个层面讲，内审员制度是非常好的，让我们随时紧绷质量安全的玄。”科室负责人说。

制度面前谁还敢马虎？

内审只是一个载体，它承载的，是医院内涵建设的提升

医院服务与质量内审工作的推进，让市五医院的工作氛围发生了极大的变化，“谁还敢马虎呢？处罚只是一个方面，没有哪个科室喜欢次次排名靠后吧？”内审员李峥说。

李峥是神经内科的一名年轻医生，当被遴选出来当内审员后，他更累了，在完成临床本职工作后，他得利用业余的时间去完成内审工作。“我们的内审是分组进行的，比如我这次负责病历书写检查，下次可能是去检查规章制度的执行情况。”他说，他目前负责的是外科科室及部分内科，“我尽量不去增加所检查的临床科室的负担，查出问题后，跟科室的人坐下来一起解读标准，一起来研究如何去做好，然后，我会形成报告，征求质控办意见，再将意见反馈回科室。”他说，几次内审下来，科室的工作做得更好了，自己也更加熟悉流程和标准了，让自己的工作也做得更好，“我在查别人，自己不做好，被别人查到，说明自己的不合格，怎么有说服力？”他认为，内审员集“运动员”、“裁判员”、“教练员”于一身，“这是医院提升内涵建设最有力的一种方式。”

内审工作产生的效果已经在市五医院逐渐显现出来，“医护人员对生命的敬畏、对健康的敬畏、对制度的敬畏，更加促使他们按规则、规范、标准做事。”院长雷建国说，医疗不是某一个人的事情，而是一个团队的事情，当回归到基础、回归到规范、回归到协作之后，每个病人生命健康安全才能得到更加充分的保障。“内审只是一个载体，它承载的，是医院内涵建设的持续提升，我相信再过两三年后，医院的医疗技术水平、服务水平将出现巨大的变化。”