中华医学会临床药师培训基地学员申请表
中华医学会临床药师培训基地学员申请表
| 性别 | 民族 | |||||||||||
出生 年月 | 身份 证号 | ||||||||||||
技术 职称 | 行政职务 | ||||||||||||
单位通讯地址 | 邮编 | ||||||||||||
最后 学历 | 毕业时间 | 毕业院校 | 专业 | 学位 | |||||||||
联系电话 | |||||||||||||
电子信箱 | |||||||||||||
现从事专业 | 培训专业 | ||||||||||||
掌握何种外语 | 熟练程度 | ||||||||||||
工作简历 | 起止年月 | 单 位 | |||||||||||
主要论文/ 科研情况 | |||||||||||||
本人专业水平 | |||||||||||||
从事临床药学工作经历 | |||||||||||||
具体专业方向及本人拟进修何种专业 | |||||||||||||
选送单位意见 | (盖章) 年 月 日 | ||||||||||||
审核意见上级行政部门 | (盖章) 年 月 日 | ||||||||||||
意见接收部门 | (盖章) 年 月 日 |