成都市第五人民医院护士规范化培训报名表
填表日期： 年 月 日
| 性别 |
| 出生日期 |
| 民族 |
| 照片 | ||||||
护理专业 基础学历 |
| 学位 |
| 毕业院校 |
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护理专业 最高学历 |
| 学位 |
| 毕业院校 |
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政治面貌 |
| 健康状况 |
| 身高 |
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身份证 号 码 |
| 是/否有护士执业资格证 （填写执业证编号） 或考试合格证明 |
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特长爱好 |
| 担任过何 社团职务 |
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家庭主要成员情况 | 父亲 姓名 |
| 工作单位 |
| 联系 电话 |
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母亲 姓名 |
| 工作单位 |
| 联系 电话 |
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家庭住址 |
| 邮编 |
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本人联系方 式 | 联系 电话 |
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学习 经历 | 起止时间 | 所在院校 | 专业 | 学历 | |||||||||
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实习 经历 | 起止时间 | 所在单位 | 实习科室 | ||||||||||
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获奖 情况 |
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参加护士规范化培训的主要目的 |
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个人 声明 | 本人保证所提交信息的真实性、合法性。承担因填写不实而产生的一切后果。 签名： | ||||||||||||
